チェルシーサッカーキャンプ申し込み

参加日程の選択

参加希望の日程を選択してください *

■参加者(お子様)の情報

性別* 

参加時の年齢* 

サッカー歴*  

ポジション*  

在籍・卒業校名またはクラブ名*

英語のレベル*
会話 初級中級上級
読み書き 初級中級上級

一緒にコースを受けられる生徒さんで、寮の同室を希望の場合(いない場合は空欄)
氏名:

健康について*(喘息、アレルギーなど気になる点があればお書き下さい*特に無い場合は「なし」と入力

食事について*(ベジタリアン等制限がある場合は、お書き下さい*特に無い場合は「なし」と入力

最後に破傷風の予防接種を受けた日付(接種は任意です)

■保護者様の情報

郵便番号*

住所*   

電話番号*

お支払方法についてお選びください
一括予約金(コース代金の20%)と残金に分ける

緊急時に学校のスタッフが医者や病院に車で連れて行っても良いですか?*
はいいいえ
緊急時に病気及び歯科の治療を受けても良いですか?*
はいいいえ
頭痛や肉離れの際に鎮痛解熱薬を与えても良いですか?*
はいいいえ
娯楽として水泳をさせても良いですか?*
はいいいえ
合宿中に撮影された映像及び画像は、弊社のプロモーション(ウエブサイト、パンフレットなど)に使用されることに同意する*(ご参加の際は、必ずご同意頂く必要がございます)
はい

お申し込みに際しての注意事項*(クリックすると別ウィンドウが開きます)
確認した

備考欄 / ご質問などあればお書きください

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